Официальный сайт УЗ "Витебский областной клинический центр дерматовенерологии и косметологии" - Официальный сайт УЗ "Витебский областной клинический центр дерматовенерологии и косметологии"

Диагностика эритродермий кожи: современный подход и перспективы

ДИАГНОСТИКА ЭРИТРОДЕРМИЙ КОЖИ: СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД И ПЕРСПЕКТИВЫ

Спиридонов В.Е., Саларев В.В., Ловчиновская Ю.А., Майстрёнок А.М.

Введение. Эритродермия - генерализованно-диффузное воспаление кожных покровов, сопровождающееся гиперемией и отеком дермы, высыпаниями ввиде папул, булл и пустул, эрозий с образованием корок и шелушения, с тенденцией к слиянию и периферическому росту. Диагностика эритродермий основана на клинической картине, данных лабораторных исследований, биопсии.

Ошибки в диагностике ведут к отсрочке начала лечения и способствуют распространению процесса и ухудшению общего состояния больного. Весьма существенное значение для назначения адекватного лечения и прогноза жизни пациента имеет дифференцированная диагностика эритродермий кожи в целом и псориатической эритродермии в частности.

Цель исследования. Проанализировать состояние и адекватность диагностических приёмов у пациентов с вторичной эритродермией кожи, а также возможность их индивидуализации при оказании медицинской помощи.

Материал и методы. Проведено ретроспективное изучение анамнеза, особенностей дебюта, течения, динамики клинических проявлений и лабораторных методов диагностики у 69 больных с эритродермией, госпитализированных в клинику УЗ «Витебский областной клинический центр дерматовенерологии и косметологии» за период 2015-2018 гг. Средний возраст пациентов - 39,3 года, длительность заболевания -5,1 год.

Результаты и обсуждение. На первом этапе исследования проводилось изучение анамнестических, клинических проявлений, оценка клинико-лабораторных показателей. Установлено, что у 60,8% пациентов диагноз эритродермии установлен на 1-м приёме у врача, в 20,3% случаев диагноз поставлен в течение месяца, у 13 пациентов (18,9%) - в течение 2 месяцев после первичного обращения к врачу. При поступлении пациентов в стационар определялась площадь поражения кожи, в соответствии с этим - объём инфузионной терапии. При тяжелых формах эритродермии пациентов госпитализировали в палату интенсивной терапии, оснащенную необходимым оборудованием с обязательной организацией   индивидуального   медицинского   поста.   Проводились   консультации трансфузиолога, терапевта. У большинства пациентов (в 45,2%) установлен диагноз псориатической эритродермии. Пациенты с подозрением на синдром Сезари, Т-клеточную лимфому консультированы врачами-онкологами. Структура окончательных клинических диагнозов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Нозология

Число пациентов

Процент

1

Псориатическая эритродермия

31

45,2%

2

Ихтиозиформная эритродермия

8

11,5%

3

Эксфолиативная эритродермия

10

14,4%

4

Экзематозная эритродермия

6

8,69%

5

Лекарственная эритродермия

7

10,1%

6

ТКЛК (синдром Сезари)

3

4,35%

7

Атопическая эритродермия

4

5,7%

Итого:

69

100%

Клинические признаки эритродермий типичны для воспалительных поражений кожи и характеризуются, прежде всего, местными изменениями виде эритемы разной степени выраженности, от легкой (1 балл) до выраженной

(4 балла). Изменения в клиническом анализе крови у пациентов с эритродермией варьируют от практически нормальной картины до выраженных лабораторных нарушений в виде анемии, лейкоцитоза, тромбоцитоза, повышения скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и концентрации С-реактивного белка (СРБ).

На втором этапе обследования 60 пациентам выполнена биопсия кожи, не менее 2-ух участков с использованием трепана «STIEFEL» диаметром 4, 5-6 мм. В биоптатах кожи при псориатической болезни определялся густой, полиморфно-клеточный инфильтрат с локализацией как в дерме, так и с переходом на эпидермис, с очаговым паракератозом, в сосочковом слое дермы очаговый спонгиоз. У пациентов с ТКЛК дополнительно проведено иммуногистохимическое и гистологическое исследование лимфатических узлов, в 80% случаев отмечено зонное изменение в их структуре: инфильтрация капсулы лимфоцитами, в субкапсулярном синусе - лимфоциты и единичные макрофаги, соединительнотканные трабекулы инфильтрированы лимфоцитами, единичными макрофагами и эозинофилами, фибробласты единичные. В целях оценки эффективности проводимой терапии, а так же при отказе пациента от проведения биопсии, пациентам до и после терапии проводилось ультразвуковое исследование кожи на аппарате «Sonoscape SL1000» с использованием линейного датчика с частотой 7,5 МГц и глубиной сканирования до 20мм. Измеряли толщину каждого визуализируемого слоя кожи, определяли характеристики их границ, в том числе уровень эхогенности. Все структурные изменения кожи были описаны согласно традиционному протоколу УЗИ. Сканограммы патологически измененных участков кожи сравнивали со сканограммами контралатеральных или расположенных рядом видимо здоровых участков кожи. Размеры (толщину) наблюдаемых структур в коже измеряли в миллиметрах (1 мм=1х103м) по следующим ультразвуковым критериям: гиперэхогенная полоса эпидермиса и гипоэхогенный конус, утолщение слоя дермы, гипоэхогенный участок в проекции сосочкового слоя дермы (в острую фазу) и наличие фиброзных включений в дерме.

Третий этап включал в себя использование методов физиотерапевтического воздействия; психокоррекцию при выявлении тревожно-депрессивных расстройств (шкала   Спилберга   Ч.Д.),     реабилитационные     мероприятия.     По     показаниям (ихтиозиформная, ТКЛК) рекомендовали продолжить приём как системных лекарственных средств, так и нанесение топических стероидов в течение не менее 14 дней после выписки из стационара.

Вывод. Эритродермия - сложная мультидисциплинарная патология, требующая объединения усилий целого ряда врачей-специалистов - дерматолога, онколога, патоморфолога, терапевта, трансфузиолога и многих других, в зависимости от специфики её клинических проявлений. Эритродермия требует организации палаты интенсивной терапии в дерматологических отделениях областного уровня и проведение детоксикационной и инфузионной терапии с учетом площади поражения.

Опыт использования раневых покрытий с адсорбирующими и ранозаживляющими свойствами в местном лечении эрозивно- язвенных поражений кожи

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ С АДСОРБИРУЮЩИМИ И РАНОЗАЖИВЛЯЮЩИМИ СВОЙСТВАМИ В МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОЖИ

Спиридонов В.Е., Саларев В.В., А.М. Майстрёнок, Ю.А. Ловчиновская

Введение. В практике дерматолога нередко приходится сталкиваться с эрозивно-язвенными поражениями кожи. Это большая группа заболеваний, возникающих вследствие образования первичных пузырей, травмы, инфекции или нарушения кровообращения и других причин в сочетании с сопутствующей патологией [2].

Самыми тяжелыми и нередко угрожающими жизни пациента, являются пузырные дерматозы, такие как вульгарная пузырчатка, буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит, при которых на коже и слизистых оболочках образуются пузыри, при вскрытии которых формируются множественные эрозии и язвы, которые занимают большую поверхность кожного покрова с возможным присоединением вторичной инфекции и развития септического состояния.

Часто эти поражения сопровождаются системными нарушениями гемодинамики, трофологического статуса и метаболического ответа организма, венозного оттока, нарушениями со стороны системы иммунитета, эндокринной патологией, что требует индивидуального подхода в лечении.

Цель исследования. Оценить возможность использования раневых покрытий с адсорбирующими и ранозаживляющими свойствами в местном лечении эрозивно-язвенных поражений кожи.

Материал и методы. Проведено срезовое исследование использования раневых покрытий у пациентов с буллезными дерматозами (n=15), гангренозной пиодермией (n=12), язвенно-некротическим васкулитом (n=26), госпитализированных в кожном отделении УЗ «Витебский областной клинический центр дерматовенерологии и косметологии» за период 2015-2018 гг. Средний возраст пациентов - 51 год, длительность заболевания - 1,2 года.

Результаты и обсуждение. Лечение пациентов с данной патологией осуществлялось на основании действующих клинических протоколов МЗ РБ и включает в себя следующие виды:

1. Общая терапия.

(системные глюкокортикоиды, антибиотики,

препараты улучшающие микроциркуляцию и

2. Местная терапия

(гормональные мази, мази с антибиотиками, влажно-высыхающие повязки с раствором хлоргексидина биглюконата, мирамистина, 3% раствора борной кислоты, водные растворы

3. Физиотерапевтические методы

-ультрафонофорез

-    светотерапия

-    УФО общее

4. Дополнительные методы

- экстракорпоральные методы детоксикации и коррекции (плазмоферез)

При выборе тактики лечения, стоит отметить, что объем терапии и применения дополнительных методов лечения определялся общим состоянием пациента, результатами общеклинических, биохимических, иммунологических исследований, а также наличием и видом сопутствующей патологии.

При проведении местного лечения стандартным способом, сталкиваемся с проблемами эпителизации при смене повязок, локализации эрозивных и язвенных поражений, покрытием всей площади поражений, что и послужило причиной применения новых, современных, отличных от стандартных перевязочных материалов и средств [1].

Современные раневые покрытия нами применялись ранее в случаях лечения
трофических язв нижних конечностей в сочетании с ХВН  пиодермии, в том числе

2019 statia

гангренозной, пролежнях. Полученные результаты свидетельствовали об эффективности данных средств в силу их достаточного уровня адсорбции, мазевая поверхность снижала отечность, исключалась возможность травматизации эрозии при смене повязки, сетчатая структура улучшала дренажную функцию и аэрацию подлежащих тканей, что существенно снижало частоту возникающего вторичного инфицирования, что и послужило расширению спектра применения раневых покрытий при эрозивно-язвенных поражениях кожи.

Вывод. Наш опыт свидетельствует о возможности применения стерильных раневых покрытий с адсорбирующими и ранозаживляющими свойствами в местном лечении всех видов эрозивно-язвенных поражений кожи в том числе и при буллезных дерматозах.

Литература:

  1. Роль современных перевязочных материалов в комплексной терапии пациентов с врожденным буллезным эпидермолизом [Электронный ресурс] / Н.Н. Потекаев [и др.] // Клин. дерматология и венерология. - 2018. - Т. 17, № 3. - С. 85-91. - Режим доступа: https://doi.org/10.17116/klinderma201817385. - Дата доступа: 21.11.2018.
  2. Мордовцев, В. Н. Эрозивно-язвенные поражения кожи [Электронный ресурс] / В.Н. Мордовцев, В.В. Мордовцева, Л.В. Алчангян / Центр. науч.-исслед. кож.-венерол. ин­т Минздрава РФ. - Режим доступа: http://www.nedug.ru/lib/lit/derm/01oct/derm24/derm.htm. - Дата доступа: 26.11.2018.

Влияние иппп и сифилитической инфекции на исход беременности

ВЛИЯНИЕ ИППП И СИФИЛИТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ НА ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ

Спиридонов В.Е., Небосько Ю. Ф., Майстрёнок А.М.

Введение. Последнее десятилетие во всем мире ознаменовано значительным ростом заболеваемости беременных инфекциями, передаваемыми половым путем (далее -ИППП), которые крайне негативно влияют на течение беременности, развитие плода и, в ряде случаев, приводят к фатальным последствиям (замершая беременность или самопроизвольное   ее   прерывание)   из-за   способности       инфекционных   агентов колонизировать беременную матку и плод. ИППП нарушают работу иммунной системы и являются триггерами (механизмами запуска) в рождении ребенка с патологией внутренних органов и задержкой внутриутробного развития [1].

Цель работы. Проанализировать структуру заболеваемости ИППП, выявленных у беременных женщин, находившихся на стационарном лечении в УЗ «Витебский областной клинический центр дерматовенерологии и косметологии», консультированных в родильных домах, и влияние ИППП на течение и исход беременности.

Материал и методы. Была изучена медицинская документация («Медицинская карта стационарного пациента», «Истории родов») за период 2012-2018 гг. беременных с ИППП и сифилитической инфекцией, находившихся на стационарном лечении в УЗ «Витебский областной клинический центр дерматовенерологии и косметологии» и учреждениях родовспоможения г. Витебска.

Результаты и обсуждение. С января 2017 по май 2018г. в женском отделении урогенитальных заболеваний УЗ «Витебский областной клинический центр дерматовенерологии и косметологии» прошли стационарный курс лечения 170 беременных женщин, имеющих различные ИППП. Из них беременные в возрасте 17- 25 лет составили 31%; незамужние—53%; неработающие 58%, среди них учащиеся—32%. Беременные в первом триместре составили 42%; во втором—44%; в третьем триместре-16%. У 35,9% пациенток была первая беременность. Уреаплазменная инфекция выявлена у 100 (56%) пациенток, урогенитальная инфекция, ассоциированная с М. gominis - у 19 (11,2%), микоплазменная инфекция, вызванной М. genitalium - у 5 (2,9%), хламидиоз - у 41 (24,1%) пациенток, трихомоноз - у 17 (10%), гонорея - 4 (2,4%) случая, герпетическая инфекция у 4 (2,4%), кандидоз - у 25 (14,7%) пациенток. Следует отметить, что моноинфекция наблюдалась лишь у 47 (27,6%) беременных; две и более - у 81 (47,6%) и у 42 (24,7%) беременных соответственно. При обследовании у пациенток выявлены гестозы (ранние - 13,2%, поздние - 12%), угроза прерывания беременности в 4% случаев, истмико-цервикальная недостаточность в 2%, мёртвый плод - 1 (0,6%), многоводие -1(0,6%).

С 2012 года по май 2018 год в отделении прошли лечение 14 беременных, у которых была установлена сифилитическая инфекция. Сифилис скрытый ранний выявлен у шести (42,9%) беременных, у восьми (57,1%) - диагностировали поздние формы сифилитической инфекции. Лечение проведено в соответствии с Клиническими протоколами диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем. У двух беременных выявлены гестозы, у одной пациентки истмико-цервикальная недостаточность, угроза прерывания беременности наблюдалась у оной беременной. Все беременности закончились родами.

За последние два года в родильных домах г. Витебска проконсультировано 92 родильницы с сифилитической инфекцией в анамнезе. У 40 родильниц сифилис установлен и проведены полные курсы терапии в 90-е годы прошлого века, все роды от повторных беременностей; остальные пациентки - первородящие. При анализе «Истории родов», в анамнезе у 9 женщин были выкидыши в поздние сроки, мертворождения - у 3, гестозы - у 13, преждевременные роды - у 9, несвоевременное излитие околоплодных вод - у 4 пациенток. Профилактическое противосифилитическое лечение проведено девяти новорожденным, двое детей находились под наблюдением с подозрением на врождённый сифилис, обследование и лечение проведено в полном объеме. Диагноз врожденного сифилиса не установлен.

Выводы. 1. Инфекции, передаваемые половым путем в целом и сифилитическая инфекция, в частности, оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, роды.

  1. Инфекции, передаваемые половым путем, могут приводить таким осложнениям течения беременности, как гестозы, могут являться причиной прерывания беременности, преждевременными родами, мертворождениями.
  2. Своевременное выявление, проведенное в полном объеме лечение у беременных сифилитической инфекции, позволяет избежать негативных последствий, таких как врожденный сифилис.

Литература:

  1. Адаскевич, В. П. Актуальные вопросы венерологии : рук. / В.П. Адаскевич. - Витебск : ВГМУ, 2000. - 115 с.

Витебский областной клинический кожно-венерологический диспансер: 90 лет истории.

В памятной книжке Витебской губернии 1865 года пишется о большом количестве больных сифилисом: «За причины, поддерживающие эту страшную болезнь, должно считать проходы через Витебск войск, пребывание в бессрочном отпуске нижних воинских чинов, приходы крестьян,  бывших в Санкт-Петербурге и других губерниях, а главная причина – присутствие непотребных женщин, скрывающихся от медико-полицейского надзора, которые заболев и не имея средств лечиться, скрывают свою заразу и тем распространяют».

В обзоре Витебской губернии за 1891 год называют такие цифры: за помощью к врачам обратились 1293 больные сифилисом и другими венерическими болезнями, в больницах и лечебницах находились 3938 человек. Тут же указывается, что «этот перечень больных далеко не соответствует действительной сумме заражения сими болезнями….»

В это время  регистрируются проститутки (в губернии официально числилось 24 дома терпимости и 26 домой тайных свиданий). Организуются врачебно – полицейский контроль за ними, а также медицинские осмотры людей, занимающихся тайной проституцией и задерживаемых полицией в притонах разврата. Освидетельствованию подвергались и фабрично-заводские рабочие, лица, которые возвращались из отхожих промыслов.

13 июня 1918 года. Из протокола заседания санитарно-медицинского отдела губисполкома: «…..немедленно организовать губернскую комиссию по борьбе с венерическими болезнями».

Из циркуляра Народного Комиссариата здравоохранения «Во все губздправоотделы республики об отделениях по борьбе с социальными болезнями» от 9 апреля 1921 года: «…..Отделение по борьбе с социальными болезнями распадается на две секции: а) по борьбе с туберкулезом; б) по борьбе с венерическими болезнями.

Вопрос об открытии венерического диспансера был заслушан и решен на заседании губздрава 22 июня 1923 года. Начал функционировать диспансер с 1 августа того же года.

С первого дня работы Витебский венерологический диспансер возглавил доктор Борис Иосифович Гиршун. Располагался диспансер по ул. Соборной (ныне Крылова).         Уже через год на заседании президиума губернского профсовета отмечается большая польза от открытия   диспансераи решаетяс вопрос об улучшении его фиансового положения (годовая смета в 50 червонцев вела к кризису).

Из отчета заведующего диспансером Б. Гиршуна на 25 июля 1924 года: «Диспансер обслуживается штатом в 17 человек. Весь персонал крайне перегружен работой: посещаемость диспансера около 165 человек в день». К концу 125 года количество посетителей достигает 6 тысяч в месяц (на каждого врача 50 больных в смену).  В 1928 году диспансер берет на себя профилактическое обслуживание детских  учреждений, консультации беременных и лечебное обслуживание  Витебского гарнизона. Начинает функционировать изолированное отделение женского приема.

В 1938 году принимается Постановление оргкомитета ЦИК БССР по Витебской области о праздновании 15 – летнего юбилея кожвендиспансера. В нем отмечается исключительная инициатива со стороны главврача Гершуна по правильной организации работы лечебного учреждения.

С сентября 1944 года согласно решению № 428 от 05.09.1944 года  исполкома Витебского облсовета депутатов трудящихся « О мероприятиях по борьбе с кожно-венерическими заболеваниями в Витебской области» в двух кабинетах в здании по ул. Толстого  возобновлен прием больных. Возглавлял диспансер в это сложное время Наум Иосифович Голодец. В полуразрушенном деревянном здании барачного типа по ул. 3-й Коммунальной открыта венерическая больница на 75 коек, которая функционировала как самостоятельное учреждение, главным врачом была Олевская Тамара Михайловна, а старшей медицинской сестрой в венбольнице была Жерносек Лариса Семеновна, которая работала в диспансере до  1999 года. Правда, сначала удалось оборудовать только 1 палату на 20 коек, а в течение 1945-46 гг. отремонтировано еще 4 палаты.  Сюда прямо с вокзала, где работали медкомиссии, осматривающие всех возвращающихся с фронта, госпитализировались только больные с сифилисом. В 1947г. облкожвендиспансер был объединен с больницей,  главным врачом назначен Финкевич Иван Матвеевич. С указанного периода официальное название учреждения: Витебский областной кожно-венерологический диспансер. Диспансер получил постоянную прописку по ул. Лобазной (ныне Чайковского) 14.

В конце 40-х – начале 50-х годов организуется полноценная работа диспансера. Именно тогда одним из основных направлений становится профилактическая работа. Активно выявляются больные, ведется активная работа по предупреждению рецидивного, висцерального, врожденного сифилиса, внедрению новых методов диагностики, лечения  и  профилактики грибковых заболеваний.

С 1947 года возобновила работу кафедра кожных и венерических болезней Витебского медицинского института. Руководил кафедрой профессор И.И. Богданович, а с 1958 года – Л.И. Богданович.

         Уже в конъюктурном отчете за 1949 год пишется, что в диспансере работает серологическая,  клиническая лаборатории, рентгенкабинет, физиокабинет (имеется диатермия, кварцевая лампа, УВЧ, гальванометр, соллюкс). Ощущается острая нехватка медикаментов, особенно сульфадина, гипосульфата, сулемы, цианистой ртути. Лечение больных сифилисом проводилось с использованием таких препаратов как новарсенол, соварсен, висмоверол, бийохинол, цианистая ртуть. Лечение проводилось с месячными перерывами в течение года.  Каждому выписанному из стационара венбольному выдавалась справка специального образца с указанием болезни, проведенного лечения и времени начала следующего специфического курса. Помимо этого на каждого венбольного отсылалась обменная карта в лечебное учреждение по месту жительства, где должны были контролировать регулярность повторных курсов лечения. Средние сроки лечения составляли: гонорея – 30-40 дней, 1-го курса при сифилисе - 45-50 дней.

 В 1959 году венерологическая сеть Витебской области состояла из областного, Оршанского и Полоцкого городских, Лепельского районного диспансера, 19 райкожвенкабинетами. В эти годы усилия дерматовенерологической службы были направлены на борьбу с грибковыми заболеваниями, прежде всего фавусом, трихофитией. По инициативе главного врача, Шишкина Виктора Николаевича, организовывались выезды во все районы области бригад, состоящих из врача, лаборанта, медсестры. По месяцу медработники жили в самых отдаленных уголках области, проводили подворные обходы. Для лечения выявленных больных приходилось перепрофилировать участковые отделения, открывать микологические отделения в районных больницах. Благодаря четко организованной работе в 1979 году   были зарегистрированы последние случаи фавуса, резко снизилась заболеваемость трихофитией.

          В 1961 году для улучшения материальной базы диспансер переводится в здание бывшего фармацевтического факультета медицинского института по ул. Фрунзе,1, а в 1964 г. – по ул. Ленина, 20, где и располагался до 1995 г.

           В начале 70-х годов в диспансере одними из первых в республике в клинической лаборатории внедрили бактериологическую диагностику гонореи и микозов. И начала это Дорогокупец Людмила Антоновна, а в 1979 году - Зинаидой Васильевной Черняковой была создана отдельная централизованная бактериологическая лаборатория.

70 –е годы  - годы активной организационно-методической работы по профилактике  кожвензаболеваний в области. При диспансере создан оргметодкабинет, который возглавил Резниченко Виталий Сергеевич. Вопросы организации борьбы с венерическими заболеваниями заслушиваются на исполкоме Витебского городского Совета Депутатов трудящихся, на совместных заседаниях отдела здравоохранения, обкома профсоюзов, в местных партийных органах, на сессии областного Совета.

В 1976 году создан общественный совет, в состав которого вошли работники медицинской и санитарной служб, облавтотранспортного управления, УВД, управления культуры, народного образования, обкома комсомола, а в 1977–м – межведомственная  комиссия при облисполкоме и борьбе с венерическими болезнями.

         В 1976 году главным врачом диспансера стала Орехова Клара Ивановна. С этого времени в области ведется работа по организации серологической диагностики и к 1979 году в области открыто уже 5 серологических лабораторий. Организация лабораторий проводится под руководством заведующей серологической лабораторией облкожвендиспансера  Прозоровой Инны Иосифовны.  Кстати, именно она первой в республике освоила постановку РИТ в 1966 году.

       Материально-техническая база диспансера по-прежнему не отвечает санитарным нормам, коечного фонда не хватает. Не смотря на то, что еще в 1970 году принимается решение № 346 Витебского облисполкома от 01.10.70г. о включении в план строительства нового кожно-венерологического диспансера на 150-200 коек вопрос этот остается не решенным. Только в 1980 году решено передать кожвендиспансеру здание бывшей онкологической больницы. В ней было размещено кожное и микологическое отделение на 80 коек, которое возглавила Могельницкая Лидия Георгиевна. На ул. Чайковского,14 размещено венерологическое отделение закрытого типа с круглосуточным постом милиции.

              В 1995 году диспансеру передано здание по ул. М. Горького и с этого года поликлиническое отделение разместилось в нынешнем помещении.

С 1996г. главный врач Спиридонов Виктор Ефимович.

         Середина 90-х годов ознаменовалась всплеском заболеваемости. В 1996г. по области регистрируется 2820 больных сифилисом, около 2000 больных гонореей, более 3000 больных чесоткой. Сотрудниками диспансера проводится большая работа, направленная на снижение заболеваемости. С 1993г. начал работу анонимный кабинет (организовывала его Заболотская Людмила Михайловна).. Организована сеть анонимных кабинетов в  городах области и районных центрах. В венерологических отделениях сняты посты милиции, ведется активная работа по внедрению новых методов диагностики, лечения, профилактики ИППП и заразных кожных заболеваний. Это позволило к началу двух тысячных годов добиться стабилизации эпидемиологической ситуации в области.

           Ощущается нехватка в коечном фонде и в 1997 г принимается решение о передаче диспансеру еще одного здания – бывшей больницы фабрики «Знамя индустриализации».  Всего коечный фонд диспансера составляет 200 коек, из них – 40 коек дневного пребывания. Благодаря усилиям руководства и всего коллектива

начительно улучшена материально-техническая база отделений, благоустроены территории, постоянно внедряются новые формы работы, современные методы диагностики и лечения.

Витебский кожвендиспансер сегодня - это головное специализированное лечебно-профилактическое учреждение, координирующее работу всей дермато-венерологической службы Витебщины.

В его составе 4 стационарных отделения, поликлиническое отделение, дневной стационар, стационар на дому, отделение по оказанию платных услуг, отделение медицинской реабилитации, клинико-диагностическая лаборатория, централизованные серологическая, бактериологическая лаборатории, оснащенные самым современным оборудованием, с 2011 года - отделение медицинской косметологии,

        Впервые в республике в диспансере организован стационар на дому, открыта ПЦР-лаборатория, кабинет первичной профилактики, кабинет эстетической стопы, кабинет телемедицины с возможностями консультирования в режиме реального и отсроченного времени, развиваются нетрадиционные методы лечения.

С 1999 года проводилась поэтапная работа по компьютеризации диспансера. На сегодняшний день компьютеризирована полностью работа врачей поликлинического отделения, регистратуры, бухгалтерии, организационно-методического кабинета, отдела кадров, лабораторий диспансера, приемных покоев стационаров, заведующих, врачей-ординаторов, старших медицинских сестер. Создана единая сеть, позволяющая оперативно обмениваться информацией между подразделениями.

Поликлиническое отделение мощностью 330 посещений в смену обслуживает население города Витебска и Витебской области. Почти 20 лет возглавлял поликлиническое отделение Смолич Владимир Алексеевич, который сумел создать прочный трудоспособный коллектив. С 1992 года по 2004 год коллектив возглавлял Резниченко Виталий Сергеевич, с 2004 года заведующей поликлинического отделения работает Федорович Евгения Ивановна. Старшей медицинской сестрой на протяжении 30 лет работала Дроздова Тамара Дмитриевна, которая воспитала достойную смену в лице Гуторович Елены Валентиновны, которая с 1999 года – старшая медицинская сестра поликлинического отделения, а с 2004 - главная медицинская сестра диспансера.

В составе поликлинического отделения работает областной консультативный кабинет, который взял на себя функции рефференс-центра по диагностике, лечению, профилактике ИППП, где обследования проводятся современными методами, включая ПЦР, проводится кольпоскопия, лечение эрозий шейки матки.

Впервые в республике при поликлинике создан стационар на дому, где лечатся и проходят реабилитационные мероприятия больные с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата или другими заболеваниями, которые препятствуют пребыванию в общесоматических стационарах.

Мужское венерологическое отделение в течение 25 лет возглавляла Заболотская Людмила Михайловна, старшей медицинской сестрой на протяжении 30 лет работала Лобановская Инна Ивановна. С 2004 года  - заведующий отделением Клеванович Георгий Александрович. В отделении освоены современные методы диагностики и лечения воспалительных заболеваний мужской половой сферы, проводится УЗИ - диагностика заболеваний предстательной железы, широко используются нетрадиционные методы лечения.

Женское  венерологическое отделение (зав. отделением Небосько Юрий Федорович, старшая медицинская сестра Корнилова Ирина Вячеславовна)  пользуется заслуженным авторитетом у врачей дерматовенерологов, гинекологов области, т.к. здесь проводится лечение самых сложных заболеваний, используются  современные методы диагностики и лечения, имеется возможность направлять больных на лечение непосредственно из женской консультации.

При всех стационарах круглосуточно работают пункты экстренной противовенерической помощи, где проводятся необходимые профилактические мероприятия после случайной половой связи.

С 1980 до 2004 года кожное и микологическое отделения составляли одно отделение, которое 15 лет возглавляла Шафранская Таисия Владимировна, старшей медсестрой длительное время работает Половинская Анна Николаевна.  С 2004 года – это два самостоятельных отделения. В отделениях (зав. кожным отделением Ловчиновчкая Юлия Анатольевна, зав. микологическим отделением Шафранская Таисия Владимировна) для лечения больных используются высокоэффективные современные методы лечения, в том числе иглорефлексотерапия, водолечение, грязелечение, УФБ-терапия, лазеротерапия и другие. Работает врач-терапевт, хирург, психотерапевт,  врач УЗИ- диагностики. Впервые в республике освоена дерматоскопия, УЗИ-кожи. В отделениях используются нетрадиционные методы лечения: гирудотерапия, апитерапия. Используются такие высокоэффективные методы как плазмаферез, УФОК, создана палата интенсивной терапии. Освоена методика аппаратного удаления ногтей, открыт кабинет эстетической стопы.

По желанию больного при наличии соответствующих клинических показаний лечение можно пройти в дневном стационаре, который работает в 2 смены без выходных дней. Возглавляет отделение врач высшей категории Рязанова Н.В. За время существования дневной стационар показал себя  как приемлемая и необходимая  форма оказания медицинской помощи, которая дает пациенту возможность получить необходимый объем лечебных мероприятий, не меняя привычного образа жизни.

В целях улучшения  результатов  лечения  больных  в  областном  КВД в 2001 году открыто  отделение  медицинской  реабилитации, где  работают врач-психотерапевт, иглорефлексотерапевт и другие специалисты. Возглавляет отделение Сержанова Галина Георгиевна. Отделение оснащено современной физиотерапевтической аппаратурой. Широко используются нетрадиционные методы лечения: гирудотерапия, апитерапия, иглорефлексотерапия, водолечение, грязелечение, обертываня (шоколадные, гелем семени льна), открыткабинет тепло-водолечения, стоун-терапия, фиш-терапия.

Лабораторная диагностика в диспансере организована на самом современном уровне. В 2002 году открыта одна из первых в республике ПЦР-лаборатория, с 2011 года в режиме реального времени. Современный уровень диагностики, высокая достоверность проводимых исследований создали лаборатории областного кожвендиспансера авторитет среди лечебных учреждений области,

      В отделении по оказанию платных услуг, которое с 1997 г разместилось в отдельном здании, можно получить широкий перечень специализированных услуг: можно пройти обследование на все инфекции, передаваемые половым путем, получить консультацию специалистов высшей квалификационной категории, пройти курс лечения с применением современных высокоэффективных методов лечения, получить косметологические услуги, гирудотерапию, лазеротерапию и другие самые современные виды медицинской помощи.

С 2002 года косметологическая помощь населению оказывалась двумя косметологическими кабинетами, а с 2011 года открыто косметологическое отделение (зав. отделением Счастная Маина Александровна), где оказывается широкий перечень косметологических услуг: процедуры ухода за кожей, удаление доброкачественных новообразований кожи, мезотерапия, контурная пластика, депиляция, пирсинг и др.  Широкий спектр услуг, предоставляемый диспансером, качественная медицинская специализированная помощь привлекают на лечение не только белорусов из других регимонов республики, но и пациентов из ближнего зарубежья.

Организационно-методический кабинет является координационным центром области в вопросах организации дерматовенерологической службы, организует семинары, дерматовенерологические советы по разносторонним актуальным проблемам службы, проводит планово-консультативные выезды в районы. С 1993 года заведующей ОМК была Северина Татьяна Владиленовна. Под ее началом внедрены новые методы профилактической работы: Телефон доверия, интернет-консультирование. Создан сайт диспансера, на котором размещена информация по основным направлениям деятельности учреждения, профилактическая работа, новости, информация по платным услугам. Работа кабинета полностью компьютеризирована, налажена модемная связь с районными кожвенкабинетами. На базе диспансера на протяжении трех лет издается областная медицинская газета «Медицина Витебщины». На базе диспансера неоднократно проводились областные и республиканские совещения. В 2011 году  прошел 7 съезд врачей-дерматовенерологов и косметологов Республики Беларусь.

Сотрудники диспансера являются участниками областных, республиканских, международных конференций, таких как Евро-Азиатский Конгресс дерматовенерологов, Рахмановские чтения (Москва) и др. Широкий спектр  и актуальность вопросов, которые обсуждаются на  такого рода конференциях дают возможность обмена опытом, ознакомление с новейшими достижений науки и техники и их последующее внедрение в медицинскую практику, что  позволяет улучшить качество медицинской помощи населению области.

Витебский областной клинический кожно-венерологический диспансер является клинической базой для кафедры кожных и венерических болезней ВГМУ. Еженедельно в отделениях консультирует больных заведующий кафедрой кожных и венерических болезней Витебского медицинского университета профессор Адаскевич Владимир Петрович, профессор кафедры Козин Владимир Михайлович, сотрудники кафедры университета.

Диспансер славится своей активной профсоюзной жизнью. Спортивная команда, художественный коллектив неоднократно являлись победителями смотров-конкурсов, спортивных состязаний, туристических слетов, даже на международном уровне.

Использование инструментальных методов исследования в диагностике новообразований кожи

Неоплазии кожи относятся к формам визуальной локализации. Особую актуальность для ранней диагностики новообразований кожи приобретают инструментальные методы диагностики, такие как дерматоскопия, ультразвуковое исследование кожи, а также развитие теледерматоскопии. Метод дерматоскопии является высокоинформативным для выявления меланоцитарных и немеланоцитарных образований кожи, что позволяет эту группу пациентов направить для дальнейшего обследования и лечения у онколога. Ультразвуковое исследование кожи позволяет получить достоверную информацию о структуре участков повреждения кожи и может использоваться в качестве дополнительного исследования для подтверждения и/или уточнения диагноза при различных новообразованиях кожи. Развитие теледерматоскопии позволяет проводить консультации пациентов с режиме реального времени, с помощью программы обработать изображение и дать рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента.

 Ключевые слова: дерматоскопия, ультразвуковое исследование кожи, новообразования кожи.

Neoplasias of a skin belong to forms of visual localization. Special relevance for early diagnostics of neoplasms of a skin is acquired by tool diagnostic methods, such as dermoscopy, ultrasonic research of a skin, and also teledermatoscopy development. Dermatoscopy method is high-informative for identification of the melanocytic and the nonmelanocytic skin cutifications that allows to redirect this group of patients to the oncologist for further inspection and treatment. Ultrasound examination of skin allows you to get reliable information concerning the structure areas of skin damage and can be used as an additional study for confirmation of the diagnosis of various skin neoplasms. Teledermatoscopy development allows patients to be consulted in real time by means of the program, and to process the image and give recommendations on further tactics for the patient.

  Key words: dermoscopy, ultrasound examination of skin, skin neoplasms.

Введение. В последнее десятилетие в дерматокосметологической практике вновь повысился интерес к инструментальным методам диагностики, позволяющим объективно провести оценку состояния кожи, в том числе с неоплазиями кожи.

Неоплазии кожи относятся к формам визуальной локализации. Злокачественные новообразования кожи наиболее часто возникают на фоне врожденных меланоцитарных образований.В структуре онкопатологии злокачественные новообразования кожи занимают 1-е место. По Витебской области за последние 5 лет отмечается рост выявления злокачественных новообразований кожи на 16,7%, меланомы на 23,9%, базалиомы на 18,6%. В структуре первичных обращений к врачам-дерматовенерологам различные врожденные и приобретенные новообразования составляют 10 - 16 %.

Доброкачественные новообразования кожи не несут прямого вреда жизни пациента, чаще диагностируются значительных размеров, могут нарушать нормальное функционирование различных органов, сдавливать как нервные окончания – вызывать боль, так и кровеносные сосуды – нарушать кровообращение в конкретном участке тела.

Основная задача на современном этапе – это совершенствование ранней диагностики новообразований кожи, в т.ч. с использованием неинвазивных инструментальных методов диагностики (дерматоскопия, ультразвуковое исследование кожи), обучение специалистов, в том числе первичного звена, проведение санитарно-просветительной работы среди населения.

В УЗ «Витебский областной клинический центр дерматовенерологии и косметологии» развивается новое направление к ранней диагностики новообразований кожи – теледерматоскопия - консультации специалиста с использованием телекомуникационных сетей изображений пигментированных поражений кожи, новообразований кожи. Позволяет с помощью специальной программы обработать изображение и дать рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента, создать индивидуальный банк данных. Особенно это актуально для первичного звена – врача общей практики, районных специалистов.

Цель исследования: определение информативности методов дерматоскопии, ультразвуковой диагностики-диагностики для ранней диагностики новообразований кожи.

Материал и методы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) кожи проводится датчиком от  7,5-12 МГц и более 20 МГц. На базе УЗ «Витебский областной клинический центр дерматовенерологии и косметологии» используется для исследований ультразвуковой аппарат  «SonoScape» SL-1000 с линейным датчиком частотой 12,5 МГц.. Данные, полученные  в режиме цветового доплера, позволяют уточнить изменения (структура, размеры, глубина) исследуемого измененного участка кожи.

Все исследования проводятся без повреждения целостности тканей и могут повторяться на одном и том же участке кожи многократно. Ультразвуковое исследование позволяет увидеть все слои кожи (эпидермис и дерму, и подкожно-жировую клетчатку). Полученные данные оцифровываются и помещаются в базу данных, что позволяет легко проводить сравнительный анализ снимков полученных в динамике. Данная методика является абсолютно безопасной и безболезненной и не требует специальной подготовки пациентов.

Дерматоскопию выполняли с использованием аппарата «Дерматоскоп» DELTA 20 со светодиодным освещением. Аппарат имеет оптику с высоким разрешением, позволяющим добиться 10-ти кратного увеличения изучаемого образования кожи. Для проведения  исследования и изучения структуры кожи контактный 23 мм-й наконечник (плата) прикладывается с легким нажатием на пораженный участок кожи, предварительно смазанный дерматоскопическим маслом.

Диагноз новообразований кожи устанавливали на основании клинических данных, визуализации меланоцитарных и немеланоцитарных образований, результатов их гистологического исследования и консультации врача-онколога.

Результаты исследований. В исследование были включены пациенты в возрасте от 17 до 82 лет, их средний возраст составил 27±4,9 года. Среднее количество элементов на коже у них составило 8±2,1 (от 5 до 19).

 Методом дерматоскопии за 2015 - 2016 г.г. обследовали 496 пациентов, находящихся на лечении в стационарных отделениях, обратившихся в амбулаторно-поликлиническое отделение и отделение медицинской косметологии.

Опухолевидные образования меланоцитарного генеза исследованы у 296 (59,7%) пациентов,  немеланоцитарного генеза – у 61  (12,3%) пациента, неопухолевые доброкачественные образования кожи – у 139 (28%). В 76 случаях наблюдалось сочетание двух видов образований на коже. По дерматоскопическим критериям был установлен диагноз: простой поверхностный меланоцитарный невус – 235 (79,3%) пациентам; себорейная кератома – 86 (61,8%) пациентам; диспластический (атипичный) пигментный невус – 49 (16,6%) пациентам; сосудистые опухоли (гемангиома, ангиокератома) – 31 (22,3%) пациенту; меланома кожи выявлена у 12 (4,1%) пациентов; базально-клеточная карцинома – у 41 (67,3%) пациента, кератоакантома (дерматофиброма) – у 20 (32,7%) и кожный рог – у 22 (15,9%) пациентов. Лица с диспластическими пигментными невусами (наиболее меланомоопасными), согласно требованиям нормативных документов, направлены для наблюдения онколога. Всем пациентам метод дерматоскопии проводили дважды, что позволило на основании дерматоскопических критериев объективизировать терапию.

У 12 пациентов на основании дерматоскопических критериев и анализа ABCDE установлен диагноз меланомы кожи, который подтвержден и данными патогистологического исследования. Дерматоскопические признаки озлокачествления пигментных образований были получены у 5 пациентов, однако эти данные не подтвердились при  патоморфологическом исследовании.

С помощью метода ультразвуковой диагностики в качестве дополнительного метода для подтверждения диагноза исследовано: 14 случаев липом, 15 случаев базально-клеточной карциномы, 1 случай метастатического  (базосквамозный, промежуточный) рака. При липомах отмечались образования в подкожно-жировой клетчатке, округлой формы без выраженной капсулы, пониженной эхогенности, округлой формы. Выраженные изменения эпидермиса, нечёткие контуры с нарушением структуры дермы,  утолщение дермы по периферии и истончение в центре до гиподермы при базалиоме. При метастатическом раке отмечались нарушения структуры дермы с нечеткими контурами, с участками повышенной эхогенности фиброзными включениям

Выводы:

1. Преимуществами методов дерматоскопии, ультразвукового исследования кожи являются неинвазивность, безвредность и безопасность. В связи с этим обследование пациентов можно проводить многократно в любой стадии процесса, а методика выполнения диагностических процедур не требуют специальной подготовки пациентов.

2. Метод дерматоскопии является высокоинформативным для выявления меланоцитарных и немеланоцитарных образований кожи, что позволяет эту группу пациентов направить для дальнейшего обследования и лечения у онколога.

3. Ультразвуковое исследование кожи позволяет получить достоверную информацию о структуре участков повреждения кожи и может использоваться в качестве дополнительного исследования для подтверждения и/или уточнения диагноза при различных новообразованиях кожи.

4. Необходимо внедрение должности дерматоонколога в кожвенучреждениях для оптимизации маршрута пациента, а также повышения качества динамического наблюдения пациентов с новообразованиями кожи.

5. Развитие теледерматоскопии позволяет приблизить специализированную помощь  районным пациентам, проводить скрининг пигментных новообразований с созданием базы данных для динамического наблюдения.

Полезные ссылки

Официальный портал президента РБ  Управление Здравоохранения Витебского облисполкома  Витебский областной исполнительный комитет Медицинский туризм  pravo  oblastuchrejd  Zdorovie ludi